· 医療情報サービス（Minds;Medical Information Distribution Service）;診療ガイドライン提供（厚生労働科学研究費補助金により公開中）
日本医療機能評価機構より
o MindsのHomePageより「本医療情報サービスの目標は、各種の医療情報の提供を通じて、国民全員が質の高い医療を享受できる環境を実現することです。具体的には、医師と患者が、充分に科学的合理性が高いと考えられる診療方法の選択肢について情報を共有し、患者の希望・信条や、医師としての倫理性、社会的な制約条件等も考慮して、医師と患者の合意の上で、最善の診療方法を選択できるように、情報面からの支援をするものです。このような目的を実現するための情報提供の基本方針として以下の4つを柱にしています。
- 可能な限り科学的根拠を明示すること
- 医療における実践面を重視し、科学的根拠のみでは判断困難な状況もあることを充分に考慮すること
- 医師と患者の双方への情報提供によって合意形成を支援すること
- 診療ガイドラインの作成等を担当する専門家を情報面で支援すること
· 医療安全対策について 〜医療の安全確保と質の向上を目指して〜 （厚生労働省 ＨＰより）
· 中心静脈カテーテル挿入関連
- 名古屋大学医学部付属病院 中心静脈カテーテル挿入マニュアル
- 現在ガイドワイヤーを使用したセルジンガー法以外のキットによる使用方法のマニュアルを含めたものに改訂中
- 医療事故関連
- Yahoo! 国内トピックス 医療過誤
- 横浜市立大学 事故報告 中間とりまとめ（平成11年3月24日）
- 都立病院におけるインシデント・アクシデント・レポートの集計結果について（平成14年6月3日）
o 東京都から東京都医療安全推進事業インシデント･アクシデントレポート収集活用事業 （モバイル版もあります）
- エラープルーフを考慮した製剤の紹介
- メディジェクトK®（ハードキャップタイプ(PF-20K1MH)）（テルモ社）
- K製剤で、プレフィルドシリンジ製剤。先端が三方活栓に接続できない。専用針を使用して、希釈して使用する構造となっている。
- オリベスK®（ シオノギ製薬）
- 1%リドカイン 200mlボトル（点滴用）。10%キシロカイン®を使用するときは、希釈して使用するが、既に希釈して、ボトルになっている。但し、ガラス瓶である。希釈液は、生食です。
NDPからの提言
「NDP入院時持込薬の安全管理指針」と「入院時持込薬確認表（NDP式） 」＜NDPタスクチーム編＞
平成17年10月
＜投薬指示の標準化に関するNDPタスクチーム編＞
平成17年2月20日
NDPからのベストプラクティス（Best Practice）＜投薬指示の標準化に関するNDPタスクチーム 編＞
平成20年5月20日
平成16年7月
平成16年2月
平成15年４月12日
平成14年12月15日
NDPからのアピール
「NDPアピール」要望書一式(pdf) ：平成15年4月12日に開催しました公開シンポジウムでNDPより発表しました”アピール”掲載しました。
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東北大学医学部附属病院薬剤部 我妻 恭行 |
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武蔵野赤十字病院看護部 杉山 良子 |
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河野 龍太郎 東京電力株式会社技術開発研究所ヒューマンファクターグループ |
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早稲田大学理工学部教授 棟近 雅彦 |
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東北大学医学部附属病院薬剤部 我妻 恭行 (平成13年度NDP報告書より抜粋) |
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10％リドカイン製剤 の病棟常備を廃止します！
我々は、2002年12月に高濃度カリウム製剤の病棟常備廃止について、医療の質安全向上のための病院共同改善プロジェクト（ＮＤＰ）に参加している6病院でアピールを宣言しました。現在では、NDP参加病院全てで、対応ができております。
今回、高濃度リドカイン製剤についても病棟常備薬からなくすことを決定しました。
高濃度(10%)リドカイン製剤の静注事故は、低濃度(2%)リドカイン製剤が、静注薬として、扱われている現状からすると、剤型の類似性などから頻繁に起こる事故として捕らえております。これと並行して、指示の書き方や指示受け渡し手順の標準化、間違いやすい表示や剤形に関するメーカーへの改善要請、危険薬の扱いに関する職員教育、など｢安全なシステム｣作りを目指す取組みを、今まで以上に進めます。
他の病院でも同様の措置が取られること、また他の危険薬へも適用することを期待して、ＮＤＰでは２ヶ月間の影響調査を実施し、その結果を報告します。
廃止対象薬： 10%リドカイン(10ml) 点滴静注用
高濃度カリウム製剤の病棟常備を廃止します！
医療事故の中では投薬エラーに起因する事故が最も多く、事故をなくすには、ミスが起きない、また、ミスがあっても患者さんに害が及ばないシステムづくりが急務の課題となっています。
医療の質安全向上のための病院共同改善プロジェクト（ＮＤＰ）に参加している武蔵野赤十字病院（東京都），麻生飯塚病院（福岡県）、佐久総合病院（長野県）、神鋼加古川病院（兵庫県）、藤沢町民病院（岩手県）、水島中央病院（岡山県）は、病棟常備薬から高濃度カリウム製剤をなくすことを決定しました。
高濃度カリウム製剤は誤薬があれば死に直結する薬であり、病棟に常備することの潜在的危険を排除することが目的で、12月上旬から徹底をはかるとともに、これと並行して、指示の書き方や指示受け渡し手順の標準化、間違いやすい表示や剤形に関するメーカーへの改善要請、危険薬の扱いに関する職員教育、など｢安全なシステム｣作りを目指す取組みを進めます。
米国等の経験では、病棟保管薬から排除しても随時処方や低濃度カリウム液の活用により臨床上の問題を生じることがないことがわかっています。
他の病院でも同様の措置が取られること、また他の危険薬へも適用することを期待して、ＮＤＰでは２ヶ月間の影響調査を実施し、その結果を報告します。
対象薬： 塩化カリウム、アスパラＫ、コンクライトＫ、コンクライトＰ
（参考）
<投薬ミスを予防する −塩化カリウム−>
米国のJCAHO（医療機関評価合同委員会）が出したSentinel Event Alert の第1回勧告。
（1998年２月27日第１号）
JCAHOはsentinel event policyを定めて、２年間に報告された２００件以上のsentinel eventについて審査した。 その結果、もっとも頻繁に起こっているのは投薬のミスであり、そのうち塩化カリウム（KCL）の管理ミスで患者が死亡した１０件について審査した所、８件は直接患者に注入されたことが原因となっていた。10件すべてについて、高濃度の塩化カリウム（KCL）が病棟で手に入るという事がその事故に関与していると確認された。また直接患者に注入されたミス８件のうち６件では、包装やラベルが似かよっているために塩化カリウム（KCL）が、ヘパリン、フロセミド（ラシックス）などと間違えられて発生した。「高濃度の塩化カリウム（KCL）の静脈注射事故による悲劇的な死亡を防ぐ方法は非常に簡単である。病院が全病棟で保管することを止めればよい。これによってある種のエラーは発生する事が不可能になる。」Lucian L. leape, M.D., Harvard Schoolof Public Health「残念なことであるが、医療の場では自分達の所で起こったことが無ければよそで起こった事にはかまわないという思いでいる人があまりにも多い。だからこそ、高濃度塩化カリウムのバイアルがいまだに患者を治療している場で見られるのである。」（Michael Cohen, MS, FASHP, President, Institute for Safe Medication
Practices）
JCAHOとしては、適切な安全手段をとらない限り病院が高濃度KCLを薬局以外に置かないよう提言する。
NDPからの危険薬の投与に関するのお知らせ！
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愛媛県の某病院において、平成18年6月23日に塩化カリウムの誤投与による死亡事例が報道されました。
NDPでは、前記のような危険薬の誤投与による死亡事例が起きないように下記のように提言をしてきております。 10％リドカイン製剤 の病棟常備を廃止します！ 平成16年7月 高濃度カリウム製剤 の病棟常備を廃止します！ 平成14年12月15日
更に、NDPでは、死亡事故が発生しないように、エラープルーフを考慮した 下記のような製剤を紹介しております。
一方、下記の団体からも同様の提言がでております。 (財)日本医療機能評価機構の認定病院患者安全推進協議会 平成15年12月18日 日本心臓血管外科学会 平成16年6月2日 |
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